药物警戒-重庆迪康长江制药有限公司

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不良反应/不良事件报告表

药物警戒：发现、评价、理解和预防不良反应（作用）或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和活动。

不良反应：在人体上使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。

注意：带有 * 的是必填选项

患者信息：

*患者姓名:

患者年龄:

*患者性别:

体重:

*原患疾病:

就诊医院:

就诊科室:

用药信息：

*本公司药品名称:

*生产企业名称:

*生产批号:

添加公司药品组合删除公司药品组合

并用药品是指多个药品联合使用时，除本公司药品外的其他药品

并用药品名称:

生产企业名称:

生产批号:

添加并用药品组合删除并用药品组合

过程描述：

*不良反应过程描述:

*报告者姓名:

*报告者联系方式:

*是否为本公司员工:

备注信息:

附件:

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备注：

1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
2.患者信息中至少要填一项。
3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。

联系电话：4006607322